Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) остаются основной причиной смертности в экономически развитых странах, и среди них первое место по распространенности занимает артериальная гипертензия (АГ), которая является также одним из ведущих факторов риска хронической почечной недостаточности. Совершенствование антигипертензивной терапии и риск-стратегии для контроля за факторами риска сердечно-сосудистых осложнений (ФР ССО) вносит заметный вклад в снижение смертности от сердечно-сосудистых причин и в увеличение продолжительности жизни пациентов с АГ.
В последние годы после получения многочисленных свидетельств о неблагоприятном влиянии почечной дисфункции на прогноз больных ССЗ к ранее известным ФР ССО добавлены «почечные факторы»: повышенный уровень креатинина в крови, микроальбуминурия, сниженная скорость клубочковой фильтрации (СКФ) [2, 4, 5, 9].
С 2013 г. основополагающим документом для практических врачей являются национальные рекомендации «Сердечно-сосудистый риск и хроническая болезнь почек: стратегии кардионефропротекции» [6].
Целью настоящего исследования стало изучение распространенности хронической болезни почек (ХБП) среди лиц с факторами риска ССО и оценка информативности различных методов определения СКФ для диагностики ХБП в поликлинической практике.
Материал и методы
В работе анализируются истории болезни государственных служащих, которые длительно (не менее 3 лет) наблюдались в терапевтическом отделении поликлиники с проведением первичного и повторного диспансерного обследования. Методом случайной выборки в исследование включены 157 пациентов с ФР ССО, которые дали согласие на углубленное обследование сердечно-сосудистой системы и функции почек в 2013 г. Средний возраст пациентов составил 61,2±11,8 года.
Всем включенным в исследование выполнены расчеты индекса массы тела (ИМТ), определены общий холестерин (ОХ), триглицериды (ТГ), липопротеиды низкой плотности (ЛПНП), креатинин, глюкоза, трансаминазы в сыворотке крови. Проведены инструментальные исследования (ЭКГ, Эхо-КГ, суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру, тредмил-тест, суточное мониторирование АД, дуплексное сканирование магистральных артерий головы и сосудов нижних конечностей, УЗИ почек).
У 148 пациентов определена МАУ в утренней порции мочи с помощью тест-полосок. СКФ вычислена всем лицам, включенным в исследование, с использованием трех формул расчета: Кокрофта–Гаулта (Cockcroft D.W., Gault M.H., 1976), MDRD (Modification of Diet in Renal Disease; Levey A.S. и соавт., 2000) и CKD-EPI (The Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration; Levey A.S. и соавт., 2009).
На основании расчета показателей СКФ, полученных при использовании формулы CKD-EPI, и с учетом критериев ХБП, сформулированных в национальных рекомендациях «Сердечно-сосудистый риск и хроническая болезнь почек: стратегии кардионефропротекции» [6], пациенты были разделены на две группы: 1-я группа – 139 больных без ХБП (СКФ более 60 мл/мин/1,73 м2); и 2-я группа – 18 больных ХБП (СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м2). Пациенты с впервые выявленной ХБП повторно обследованы в течение последующих двух месяцев и взяты на активное наблюдение с коррекцией лекарственной терапии для оптимизации контроля за ФР ССО.
Изучена распространенность ССЗ и ФР ССО у пациентов обеих групп, в т.ч. артериальной гипертензии, ИБС, ожирения, сахарного диабета, атеросклероза магистральных артерий головы и сосудов нижних конечностей, избыточного веса, дислипидемии, гиперурикемии и различных заболеваний почек (кисты, мочекаменная болезнь, пиелонефрит, аномалии развития), а также признаков нарушения функции почек (повышение уровня креатинина, снижение СКФ менее 60 менее 60 мл/мин/1,73 м2). Уточнена связь различных факторов риска ССО с признаками ХБП. Проведено сравнение распространенности ФР ССО у больных ХБП и без нее. Выполнены расчеты СКФ в сформированных группах с использованием ранее применяемых формул: Кокрофта–Гаулта, MDRD и CKD-EPI – для оценки их информативности при выявлении нарушений функции почек.
Статистическую обработку результатов проводили с помощью пакета прикладных статистических программ STATISTICA (StatSoft, version 6.0). Проверку параметров на нормальность распределения проводили по Колмогорову–Смирнову. Полученные данные представлены в виде средних значений (М)±стандартное отклонение (SD). Для количественных признаков применяли описательную статистику, критерий Стъюдента. Статистическую значимость определяли с помощью двустороннего сравнения, достоверными считали показатели при р<0,05. С целью выявления независимых ФР ССО, ассоциированных с ХБП, проведен многофакторный анализ с использованием метода бинарной логистической регрессии.
Результаты и обсуждение
Группа лиц с ФР ССО, включенных в исследование методом случайной выборки, состояла из 99 мужчин (63%) и 58 женщин (37%) с достоверным преобладанием лиц мужского пола (р<0,05).
Распространенность ССЗ и ФР ССО представлена в табл. 1.
Гипертоническая болезнь 1-й и 2-й стадий наблюдалась у 81% пациентов. На втором месте по частоте зарегистрирована ИБС (61%), представленная стенокардией различных функциональных классов и в 5 случаях – постинфарктным кардиосклерозом. Далее следовал атеросклероз магистральных артерий головы (16,6%) и сосудов нижних конечностей (10,8%), который выявлялся при стенозировании артерий более 30% (по данным дуплексного сканирования). Сахарный диабет 2 типа обнаружен у 15,3% и преддиабет у 15,9% наблюдавшихся лиц. Ожирением страдали 43,3%, избыточная масса тела была у 36,3%. Дислипидемия выявлена у 58,6%, гиперурикемия – у 37,7%.
МАУ определялась у 22% обследованных, повышение уровня креатинина – у 6,9%.
Различные заболевания почек (кисты, мочекаменная болезнь, пиелонефрит, аномалии развития) выявляены у 24,8% обследованных лиц. Однако эти заболевания имели неосложненное течение и не сопровождались протеинурией или повышением уровня креатинина.
Высокая частота артериальной гипертензии в сочетании с ИБС, ожирением, сахарным диабетом и метаболическими нарушениями позволяет отнести группу включенных в исследование лиц к категории высокого и очень высокого риска ССО и развития ХБП.
Согласно современным рекомендациям с целью диагностики и классификации ХБП, необходимо рассчитывать СКФ по формуле CKD-EPI, в которой используются элементарные демографические параметры (пол, возраст, раса, креатинин сыворотки) [6, 7, 10]. Значения СКФ, оцененной по формуле CKD-EPI, у обследованных пациентов распределились следующим образом. Нормальное значение СКФ (более 90 мл/мин/1,73 м2) констатировано у 73 (46,5%) пациентов, незначительное снижение СКФ (от 89 до 60 мл/мин/1,73 м2) наблюдалось у 66 (42,0%) обследованных, умеренное – у 17 (10,8%) и выраженное у 1 (0,7%) пациента. Терминальных значений СКФ не было выявлено.
Таким образом, ориентируясь на показатель СКФ <60 мл/мин/1,73 м2, рассчитанный по формуле CKD-EPI, ХБП была диагностирована у 18 пациентов, что составило 11,5% среди всех обследуемых с ФР ССО ( см. рисунок).
Средний возраст лиц с ХБП был достоверно больше, чем без ХБП (табл. 2). В группе больных ХБП выявлена более высокая распространенность ИБС, сахарного диабета 2 типа и различных заболеваний почек. Средний уровень гликемии натощак и креатинина в сыворотке крови у больных ХБП был достоверно выше, чем у лиц без ХБП (табл. 3). Уровни общего холестерина, триглицеридов в сравниваемых группах не различались, а уровень ЛПНП у лиц с ХБП был ниже, что можно объяснить более широким использованием статинов этими пациентами.
С целью выявления независимых факторов риска ССО, ассоциированных с ХБП, был проведен многофакторный анализ с использованием метода бинарной логистической регрессии. Установлено, что независимыми предикторами развития ХБП у пациентов, включенных в исследование, оказались возраст старше 70 лет, ИБС, сахарный диабет 2 типа, повышенный уровень глюкозы и креатинина крови.
Из 148 определений МАУ в общей группе включенных в исследование повышенный уровень белка в утренней порции мочи выявлен у 34 (22,1%) пациентов. Известно, что одним из маркеров почечного поражения является альбуминурия, в т.ч. в диапазоне, который не определяется рутинными методами, используемыми для обнаружения белка в моче при выполнении ее общего анализа. Однако в данном исследовании не отмечено четкой связи протеинурии с другими показателями почечной дисфункции.
Сывороточный уровень креатинина не всегда отражает состояние функции почек [3], и по данным нашей работы, половина пациентов с ХБП имела нормальные значения сывороточного креатинина.
Число пациентов со «скрытой» ХБП, по нашим данным, составило 6,4% от общего числа обследованных. Для сравнения распространенности ФР ССО в группе пациентов со скрытой ХБП общая группа пациентов была распределена на 2 подгруппы: подгруппа 1 – СКФ менее 60 мл/м/1,73 м2, уровень сывороточного креатинина меньше 115 мкмоль/л; подгруппа 2 – СКФ менее 60 мл/м/1,73 м2, уровень сывороточного креатинина более 115 мкмоль/л. Возраст больных и распространенность ССО в подгруппе пациентов со скрытой ХБП не отличались от таковых больных с повышенным уровнем креатинина и сниженной СКФ.
Внедрение в амбулаторную практику определения СКФ в качестве рутинного метода позволяет более точно диагностировать ХБП, в т.ч. у лиц с нормальными показателями креатинина сыворотки крови, т.е. выявлять «скрытую» ХБП. Кроме того, данный метод позволяет регистрировать начальные нарушения СКФ для формирования группы риска развития ХБП.
Необходимость регулярной оценки функции почек у пациентов с факторами риска ССО с расчетом СКФ отражена в рекомендациях экспертов [8, 9]. В Поликлинике № 1 Управления делами Президента РФ для расчета СКФ в течение последних лет применялись формулы Cockcroft–Gault и MDRD. В настоящей работе впервые широко в нашей амбулаторной практике использована формула CKD-EPI, с помощью которой выделены группы лиц с и без ХБП, в тех же группах выполнены также расчеты СКФ с применением ранее известных формул (табл. 4).
Установлены сопоставимые величины СКФ у лиц с ХБП при использовании всех трех формул расчета. В группе с сохранной функцией почек выявлены достоверные различия при расчетах по различным формулам. Установлена большая чувствительность формулы CKD-EPI для выявления лиц с низкими значениями СКФ (табл. 4).
В медицинских учреждениях Управления делами Президента Российской Федерации с 1976 г. действовала Целевая комплексная программа борьбы с артериальной гипертонией, созданная ведущими терапевтами и кардиологами страны, а с 2002 г. основным методическим документом стали Рекомендации по диагностике и лечению артериальной гипертензии, регулярно обновляемые РМОАГ.
При анализе ведущих причин хронической почечной недостаточности у длительно наблюдаемых пациентов с АГ в поликлинике, выполненном в 2008 г., и включившем пациентов с 3в- и 4-й стадиями ХБП, была установлена роль осложненных форм ИБС, диабетической и уратной нефропатии, ишемической болезни почек [1].
В настоящем исследовании, посвященном диагностике начальных стадий почечной дисфункции, соответственно 2-й и 3а-стадий ХБП, подтверждено значение ранее выявленных факторов риска прогрессирования хронической почечной недостаточности и обращено внимание на клинически незначимые болезни почек, которые нуждаются в дополнительной оценке при динамическом наблюдении нефролога.
Эффективная первичная и вторичная профилактика с использованием риск-стратегии включает оценку степени риска неблагоприятного прогноза ССЗ, ХБП и выбор оптимальной лечебной тактики, направленной на коррекцию модифицируемых факторов риска, регресс поражения органов мишеней, раннее выявление и эффективное лечение субклинических форм заболеваний.
Выводы
- Каждый десятый пациент с высоким и очень высоким риском ССО, длительно активно наблюдаемый в поликлинике, имеет ХБП 2–3а-стадий и нуждается в мониторировании функционального состояния почек.
- Для скрининга начальных форм почечной дисфункции у лиц с ФР ССО в амбулаторных условиях наиболее информативен расчет СКФ по формуле CKD-EPI.
