Клинические проявления, течение и исходы тромбоза и тромбоэмболии почечных сосудов во многом определяются массивностью поражения, а также калибром вовлеченного участка сосудистого русла. Тромбоз и тромбоэмболия почечных артерий представляют собой типичный пример ишемической
острой почечной недостаточности, иногда развивающейся катастрофически быстро и становящейся необратимой. Тромбоз почечных вен нередко осложняет течение других хронических заболеваний почек, особенно протекающих с нефротическим синдромом. С клинической точки зрения можно выделить три основных аспекта проблемы тромботического и тромбоэмболического поражения почечного сосудистого русла – тромбоз и тромбоэмболия почечных артерий, в т. ч. магистральных,
тромбоз почечных артерий, а также тромбоз и тромбоэмболия почечного микросудистого русла (почечная тромботическая микроангиопатия).
Местом, где формируется тромботический очаг, или мишенью для тромбоэмболов могут стать как магистральные почечные артерии, так и их ветви, включая внутрипочечные. Клинические проявления и последствия тромботического или тромбоэмболического эпизода зависят в первую очередь от
распространенности и выраженности ишемического повреждения почечной ткани, во многом определяющейся калибром пораженного сосуда.
Точные данные, характеризующие распространенность тромбозов и тромбоэмболий, отсутствуют во многом потому, что многие случаи их остаются нераспознанными, и в связи с этим последствия инфарктов почек – характерные соединительнотканные рубцы – нередко оказываются случайной находкой на аутопсии. Тем не менее опыт отдельных нефрологических центров свидетельствует о том, что частота возникновения инфаркта почки составляет 0,007 % в течение 3 месяцев. Инфаркт почки может возникать в различном возрасте: в указанной серии наблюдений – от 30 до 87 лет [1].
Тромбоз и тромбоэмболию магистральных почечных артерий, в т. ч. окклюзирующих, описывают преимущественно в виде отдельных наблюдений. Однако частота их может быть весьма значительной в группах риска, например у пациентов с тяжелым атеросклеротическим поражением аорты и почечных артерий, у больных фибрилляцией предсердий, при первичных тромбофилиях (антифосфолипидный синдром, носительство генетических детерминант – 4G/4G-вариант гена ингибитора активатора плазминогена типа 1, 677TT-вариант гена метилентетрагидрофолатредуктазы) [2]. Так, по данным J.M. Alcazar и соавт. (2000), формирование тромба на атеросклеротической бляшке в почечной артерии составляет почти 30 % в структуре
причин острой почечной недостаточности, развивающейся при атеросклеротическом стенозе почечных артерий (ишемической болезни почек) [3]. Очевидно, что тромбоз и тромбоэмболия
почечных артерий имеют определенное значение среди причин острой почечной недостаточности, в т. ч. ухудшения функции почек, отмеченного у пациентов с артериальными тромбозами или тромбоэмболиями другой локализации.
По-видимому, тромбоз и тромбоэмболия почечных артерий никогда не возникают в отсутствие предрасполагающих факторов, в целом близких к таковым для артериальных тромбозов другой локализации (табл. 1), хотя их далеко не всегда идентифицируют. Как и при других органных тромбозах и тромбоэмболиях, необходимо несколько взаимодополняющих условий, при которых активируется тромбогенез и/или уже существующий пристеночный тромб фрагментируется и
становится источником тромбоэмболов:
• активация плазменных, эндотелиальных и/или тромбоцитарных звеньев гемостаза, индуцированная внешними факторами и/или возникающая при наличии генетических детерминант;
• недостаточность факторов противосвертывающей системы, приобретенная или врожденная;
• нарушения органной гемодинамики, уменьшение объема циркулирующей крови, предрасполагающие к стазу и сладжу кровяных клеток;
• поражение сосудистой стенки, предрасполагающее к агрегации тромбоцитов, активации эндотелий-зависимого звена гемостаза и образованию тромбов (воспаление, изъязвление
фиброзной покрышки атеросклеротической бляшки с обнажением тромбогенного холестеринового детрита липидной сердцевины).
Генетически детерминированные тромбофилии, предрасполагающие к артериальным тромбозам, в частности к тромбозу почечных артерий, обусловливают гиперпродукцию маркеров эндотелий-зависимого звена гемостаза (например, ингибитора активатора плазминогена 1 типа) или накопление в плазме крови веществ (гомоцистеин при недостаточности метилентет-рагидрофолатредуктазы, связанной с носительством Т-аллеля ее гена, особенно в гомозиготном варианте), активирующих
гемостаз [4–7]. Необходимо подчеркнуть, что большинство данных, указывающих на роль генетических факторов в формировании предрасположенности к артериальным тромбозам, получены преимущественно в отношении острого коронарного синдрома/острого инфаркта миокарда и ишемического мозгового инсульта, однако они, очевидно, могут быть экстраполированы и на артериальное тромботическое поражение артерий других локализаций, включая почечные.
Таблица 1. Факторы, предрасполагающие к тромбозу и тромбоэмболии почечных артерий.
Индуцировать тромбогенез могут также взаимодействующие с фосфолипидами мембран тромбоцитов и β-тромбоцитарными рецепторами антитела к кардиолипину, гиперпродукцию которых наблюдают при первичном и вторичных вариантах антифосфолипидного синдрома [8, 9]. Для антифосфолипидного синдрома характерно в первую очередь развитие почечной тромботической микроангиопатии [10, 11], хотя возможен и тромбоз крупных ветвей почечной артерии с развитием
инфарктов почек [12].
Тромбоз почечных артерий может развиваться при нарушении целостности фиброзной покрышки, локализующейся непосредственно в почечных артериях или в близких к ним участках брюшной аорты. Как и при холестериновой эмболии почечных артерий (см. “Холестериновая эмболия почечных артерий”), травматизация фиброзной покрышки атеросклеротической бляшки и обнажение тромбогенного холестеринового детрита липидной сердцевины нередко бывают следствием процедур
ангиографии или тупой травмы живота [13].
Тромбоз и тромбоэмболия почечных артерий возможны при паранеопластических тромбофилиях, для которых более типичными считают венозные тромбозы, в т. ч. вовлекающие почечные вены [14]. При инфекционном эндокардите, поражающем митральный или аортальный клапан, а также при сепсисе возможно тромбоэмболическое поражение ветвей почечной артерии, иногда приводящее к выраженному ухудшению функции почек, а в ряде случаев остающееся малосимптомным (инфаркты почек оказываются случайной находкой) [15, 16].
По данным различных авторов [17, 18], тромбоэмболия почечных сосудов, приводящая к развитию инфарктов почек, как правило, является (в 94 % случаев) следствием заболеваний сердца, при которых развивается тромбоэмболический синдром: фибрилляция предсердий, инфаркт миокарда и эндокардиты. Среди факторов риска тромбоэмболии почечных артерий, как и других крупных ветвей аорты, особое значение имеет фибрилляция предсердий – персистирующая и постоянная, особенно у пациентов, не принимающих антикоагулянты или получающих их в неадекватной дозе [19]. В серии наблюдений Z. Korzets и соавт. (2002) [1] 6 из 10 больных с тромбоэмболическими инфарктами почки страдали постоянной фибрилляцией предсердий. По данным N. Hazanov и соавт. (2004) [20], обсле-
довавших 44 пациента с инфарктами почки и фибрилляцией предсердий, наблюдавшихся в одном клиническом центре в течение 18 лет, только 9 (20,5 %) из них принимали варфарин, не достигнув, тем не менее, общепринятых значений международного нормализованного отношения (у всех величины этого показателя составляли менее 1,8).
Часть факторов, предрасполагающих к тромбозу и тромбоэмболии почечных артерий, потенциально устранима. Однако наличие большинства из них (генетически детерминированные тромбофилии, первичный антифосфолипидный синдром, фибрилляция предсердий) обусловливают длительное, иногда пожизненное применение антикоагулянтов.
Формирование поражения почек при тромбозе и тромбоэмболии почечных артерий определяется ишемией почечной ткани – тотальной при поражении магистральных стволов или очаговой при вовлечении ветвей, особенно внутрипочечных [2, 21]. Cтепень ухудшения почечной функции и ее обратимость во многом зависят от распространенности поражения.
Составляющие патогенеза почечного поражения при тромбозе и тромбоэмболии почечных артерий включают [22–24] возникающие непосредственно после окклюзии почечной артерии высвобождение проренина из гранул юкстагломерулярных клеток и трансформацию его в ренин, активацию ренин-ангиотензин-альдостеронового каскада, избыточное образование перекисей и реактогенных субстанций кислорода с повреждением ими гломерулярных эндотелиоцитов и структур почечного тубулоинтерстиция, наблюдающуюся в условиях ишемии гиперпродукцию эндотелина-1 с одновременным угнетением эндотелиальной NO-синтазы, резкий спазм приносящей и выносящей гломерулярных артериол, активацию медиаторов фиброгенеза (TGFβ, RANTES), высвобождение
клеточных протеаз, разрыв митохондриальных мембран, гибель канальцевых эпителиоцитов и клубочковых эндотелиоцитов, разрыв гломерулярных базальных мембран.
При тромбозе и тромбоэмболии почечных артерий снижение скорости клубочковой фильтрации всегда сочетается с канальцевой дисфункцией. Проявления последней, в первую очередь гиперкалиемия, могут быть определяющими с клинической и прогностической точки зрения.
Выраженность клинических проявлений тромбоза и тромбоэмболии почечных артерий зависит от калибра пораженных артерий и распространенности поражения [1]. Клиническая картина тромбоза и тромбоэмболии почечных артерий включает признаки, непосредственно обусловленные ишемией структур почечной ткани, а также проявления ее необратимого повреждения (табл. 2). Необходимо иметь в виду, что при хроническом или подостром течении тромбоэмболия почечных артерий может не сопровождаться яркими симптомами, а длительно остающееся умеренным ухудшение фильтрационной функции почек у этих больных часто интерпретируют неадекватно и инфаркты почек нередко впервые распознают только при проведении аутопсии. Тромбоэмболии почечных артерий, очевидно, часто сочетаются с тромбоэмболиями ветвей аорты других локализаций, а также ветвей легочной артерии, становясь в т. ч. одним из возможных угрожающих жизни последствий ДВС-синдрома. За своевременно недиагностированной тромбоэмболией почечных артерий в условиях отсутствия антикоагулянтов или применения их в неадекватной дозе может последовать фатальный эпизод тромбоэмболии церебральных, коронарных, брыжеечных артерий или тромбоэмболия легочной артерии. Тромбозы и тромбоэмболии почечных артерий могут, таким образом, рассматриваться как составная часть “большой” тромбоэмболической болезни.
Таблица 2. Клинические признаки тромбоза/тромбоэмболии почечных артерий.
Общепринятый протокол диагностики тромбоза и тромбоэмболии почечных артерий в настоящее время отсутствует. Наряду с клиническими данными для распознавания тромботического и тромбоэмболического поражения почечных артерий используют:
• общий анализ крови (возможна анемия, тромбоцитоз, при ДВС-синдроме – тромбоцитопения, увеличение СОЭ);
• контроль диуреза (олигоанурия, при благоприятном исходе сменяющаяся полиурией);
• общий анализ мочи (умеренная протеинурия, гематурия, включая макрогематурию, снижение относительной плотности мочи);
• биохимический анализ крови (гиперкреатининемия, гиперкалиемия, увеличение сывороточной лактат-дегидрогеназы);
• расчет скорости клубочковой фильтрации по формулам Cockroft–Gault и/или MDRD;
• определение показателей коагулограммы (обязательно исследование активированного частичного тромбопластинового времени, протромбинового времени, международного нормализованного отношения);
• исследование плазменной концентрации D-димера;
• определение сывороточного титра антител к кардиолипину, β-гликопротеиду (при наличии соответствующих клинических указаний, наиболее обоснованно при почечных тромботических микроангиопатиях (см. “Почечные тромботические микроангиопатии”);
• ультразвуковое исследование почек (может выявить инфаркты почек, в режиме допплеровского картирования – тотальное или очаговое обеднение кровотока, связанное с тромбозом/тромбоэмболией кровоснабжающих эти участки
артерий);
• компьютерная томография почек в режиме ангиоконтра стирования (с большей, чем ультразвуковое исследование, достоверностью демонстрирует инфаркты почек и наличие тромбов в почечных артериях; применение контрастного агента опасно при креатининемии > 2 мг/дл и/или расчетной
скорости клубочковой фильтрации < 60 мл/мин);
• магнитно-резонансная томография почек с контрастным усилением (контрастные агенты, используемые при магнитно-резонансной томографии, более безопасны при почечной недостаточности с точки зрения дальнейшего ухудшения функции почек, чем применяемые при компьютерной томографии; магнитно-резонансная томография демонстрирует инфаркты почек и участки нарушения кровотока по артериям, соответствующие расположению тромбов);
• контрастная ангиография почечных артерий (позволяет с наибольшей достоверностью обнаружить тромбы, но опасна в связи с риском дальнейшего ухудшения функции почек).
Тактика обследования пациента с тромбозом/тромбоэмболией почечных артерий может быть дополненной в зависимости от предполагаемых предрасполагающих факторов. Так, при фибрилляции предсердий показана эхокардиография, позволяющая оценивать размеры полости левого предсердия
и выявлять наличие тромбов в ней (наибольшей точностью в этом отношении характеризуется чреспищеводная эхокардиография). При возникновении необъяснимых очевидными причинами артериальных тромбозов и/или тромбоэмболий у молодых, особенно в ситуации, когда очевидные факторы риска отсутствуют, необходимо обследование, направленное на выявление соответствующих генетических детерминант.
Тактика лечения тромбоза и тромбоэмболии почечных артерий заимствована из принятой для тромботических и тромбоэмболических поражений артерий другой локализации. Основу лечения составляют низкомолекулярные гепарины с возможным в дальнейшем переводом на пероральные антикоагулянты (варфарин). Следует избегать передозировки антикоагулянтов в связи с опасностью фрагментации тромба в почечных артериях и эмболии мелкими тромботическими частицами дистальной части почечного сосудистого русла. Длительный прием антикоагулянтов направлен также на предупреждение тромбозов и тромбоэмболий артерий другой локализации. Если тромбоз или тромбоэмболия почечных артерий возникли на фоне атеросклероза, показаны антитромбоцитарные препараты (возможна комбинация аспирина с клопидогрелом), статины в высоких дозах.
Эффективность и безопасность антикоагулянтов и антитромбоцитарных препаратов с точки зрения предупреждения тромбоза и тромбоэмболии именно почечных артерий пока не стали объектом изучения в специально планируемых клинических исследованиях. Следует подчеркнуть также, что если ряд предрасполагающих факторов (например, злокачественная опухоль) в полной мере не устранен, риск рецидивов тромбоза и тромбоэмболии почечных артерий остается весьма высоким.
Все пациенты, перенесшие эпизод тромбоза или тромбоэмболии почечных артерий, нуждаются в продолжительной профилактике повторных артериальных тромбозов и тромбоэмболий по общепринятым правилам: оправданно сочетание пероральных антикоагулянтов (варфарин) и антитромбоцитарных препаратов. В ситуации, когда варфарин приходится отменять (планируемое оперативное вмешательство, беременность, риск нежелательного взаимодействия с другими лекарственными препаратами), необходим возврат к использованию низкомолекулярных гепаринов.
Опыт тромболизиса при тромбозе и тромбоэмболии почечных артерий исчерпывается описанием отдельных наблюдений [26, 27] и небольшими клиническими исследованиями [28]. При успешно выполненном тромболизисе, как правило, удается добиться снижения АД и чаще стабилизации, но
не полного восстановления почечной функции. Польза от тромболизиса максимальна, если эту процедуру выполнили в сравнительно короткий срок после дебюта тромбоза или тромбоэмболии почечных артерий, хотя продолжительность этого периода в связи с большей по сравнению с миокардом исходной развитостью сосудистых коллатералей в почечной ткани несколько больше, чем при остром инфаркте миокарда.
При передозировке тромболитика или травме его катетером возможна фрагментация тромба с последующим нарастанием почечной недостаточности.
На прогноз пациентов с тромбозом и тромбоэмболией почечных артерий оказывают влияние, с одной стороны, выраженность поражения почек и степень утраты их функции, с другой – особенности предрасполагающих к тромботическим и тромбоэмболическим осложнениям факторов и заболеваний (вероятность неблагоприятного исхода максимальна при паранеопластической тромбофилии). Кроме того, следует иметь в виду наблюдающееся у больных тромбозом или тромбоэмболией почечных артерий значительное увеличение риска потенциально фатальных повторных тромбозов и тромбоэмболий другой локализации, как артериальных (острый коронарный синдром/острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST, острое нарушение мозгового кровообращения, ишемия и инфаркт кишечника), так и венозных (тромбоэмболия легочной артерии). Риск смерти максимален в ближайший
период после эпизода тромбоза или тромбоэмболии почечной артерии: по данным N. Hazanov и соавт. (2004) [20], смертность в течение первых 30 дней составляет 11,8 %. В дальнейшем более чем у 50 % пациентов удается добиться полного или чаще частичного восстановления функции почек. Основными
факторами, способствующим улучшению прогноза пациентов с тромбозами и тромбоэмболиями почечных артерий, по-видимому, являются своевременность расшифровки и устранения причин и предрасполагающих факторов, а также адекватность антикоагулянтной терапии.
Эффективность лечения тромбоза и тромбоэмболии почечных артерий может быть существенно повышена за счет совершенствования режимов антикоагулянтной терапии и повышения селективности антикоагулянтов. С этой точки зрения значительный интерес представляют селективные антагонисты а-субъединицы фактора X, не вмешивающиеся в “физиологическую” составляющую системы гемостаза (фондапаринукс – представитель данной группы препаратов,
продемонстрировал сопоставимую эффективность с низкомолекулярным гепарином и разрешен к клиническому применению), а также прямые ингибиторы тромбина. Совершенствование профилактики тромбоза и тромбоэмболии почечных артерий во многом определяется своевременностью выявления и полнотой устранения соответствующих факторов риска.
