Введение
Нефротический синдром (НС) является распространенным заболеванием почек в детском возрасте. Заболевание характеризуется массивной протеинурией, гипоальбуминемией и отеками. Отек– одна из основных характеристик НС, но его патогенез все еще не до конца изучен [1, 2]. Дети с нефротическими отеками имеют общий избыток как натрия, так и воды. Отеки при НС обычно вызваны массивной протеинурией, которая приводит к гипоальбуминемии и задержке натрия и воды для компенсации истощения внутрисосудистого объема [1–3]. Хотя у пациентов с НС увеличено содержание воды и натрия в организме, состояние внутрисосудистого объема у этих пациентов несколько спорно. Для объяснения внутрисосудистого состояния при НС были предложены две гипотезы: теория недостаточного заполнения и теория избыточного заполнения [2–5].
Оценка внутрисосудистого объема у пациентов обычно демонстрируется клиническими и биохимическими данными. Однако одних этих данных недостаточно для оценки объема крови. Кроме того, для оценки внутрисосудистого объема могут использоваться вазоактивные гормоны, тесты почечной функции и клиренс лития.
Другими вероятными механизмами отека при НС являются увеличение проницаемости сосудов и первичное увеличение удержания натрия в почках из-за повышенного уровня вазопрессина, нарушение реакции на предсердный натрийуретический пептид при НС, что может быть вызвано чрезмерно активной эфферентной симпатической нервной деятельностью, избыточной активностью Na+ K+ АТФазы и почечного эпителиального натриевого канала в кортикальном собирающем канале.
Диуретики хорошо переносятся пациентами с задержкой натрия в почках, но если недостаточное заполнение является основным механизмом, это может приводить к ухудшению гиповолемии, о чем клинически свидетельствует повышение уровня креатинина в сыворотке. Лечение включает общие меры, такие как ограничение жидкости, экстренное переливание альбумина и диуретики, которые обеспечивают симптоматическое облегчение до действия стероидов. Эти меры требуют оценки объема жидкости организма, чтобы избегать нарушения кровообращения. Клинические параметры неточны, и определение центрального венозного давления является инвазивным методом. Биохимические параметры очень дороги и не всегда доступны. Эхокардиография (Эхо- КГ) и ультразвук (УЗ) определяют индекс нижней полой вены (IVCI) и индекс коллабирования нижней полой вены (IVCCI), которые используются у взрослых пациентов. Эти методы неинвазивны, более дешевые и легкодоступные, помогают быстро оценить объем жидкости в организме. Было проведено очень мало исследований, чтобы проверить IVCI, IVCCI, диаметр левого предсердия (LAD), диаметр кольца аорты (AD) для объема жидкости в организме детей.
Целью исследования являлось оценить состояние внутрисосудистого объема по параметрам Эхо-КГ при разном варианте НС у детей.
Материал и методы
Исследование проводилось в Национальном детском медицинском центре. В исследование были включены 80 пациентов (50 мальчиков, 30 девочек) в возрасте от 2 до 18 лет, которые находились на стационарном лечении с НС. Диагноз НС был поставлен на основании массивного отека, высокого уровня протеинурии (>40 мг/м2/ч или соотношения белок/креатинин в моче >2,0 мг/мг) и гипоальбуминемии (<2,5 г/дл). Эхо-КГ- исследования для оценки объемной нагрузки были проведены детским кардиологом. Диаметр нижней полой вены (IVC) во время выдоха и максимального вдоха измеряли на 1–2 см ниже диафрагмы с помощью цветной допплерэхокардиографии. Индекс коллобированиz IVC (IVCCI) проверяли по следующей формуле: максимальный диаметр IVC на выдохе-минимальный диаметр на вдохе/максимальный диаметр на выдохе×100. LAD измеряли в парастернальной позиции и определяли как диаметр левого предсердия (мм)/площадь поверхности тела (м2). Диаметр кольца аорты (AD) исследовали независимо от двумерного парастернального вида длинной оси.
Результаты
Пациенты были разделены на две группы как гиповолемические и не гиповолемические в соответствии с их клиническими проявлениями. Тахикардия, головокружение, ортостатический коллапс, мышечные спазмы и снижение времени пополнения капилляров рассматривались как клиническая особенность гиповолемии. Частота сердечных сокращений была выше, а систолическое и диастолическое артериальное давление было ниже у детей с гиповолемией, чем у пациентов без гиповолемии (табл. 1, 2).
Баланс между капиллярным гидростатическим давлением и капиллярным онкотическим давлением предотвращает образование отеков у здоровых людей. Состояние внутрисосудистого объема у пациентов с НС несколько противоречиво. Для объяснения внутрисосудистого состояния при НС были предложены две гипотезы: недостаточного и избыточного заполнения [6–7]. Гипотеза недостаточного заполнения относится к уменьшенному эффективному объему циркулирующей крови, в то время как гипотеза избыточного заполнения указывает на расширенный внутрисосудистый объем.
Параметры Эхо-КГ, включая IVCCI, LAD и AD, являются хорошим показателем объема циркулирующей крови, а IVCCI является точным определителем давления в правом предсердии.
Эти методы надежны и довольно легки в применении по сравнению с другими инвазивными методами. Однако эти методы могут быть трудны для применения у детей, что увеличивает вероятность получения неточных измерений, особенно для пациентов с сердечной недостаточностью и/или болезнью сердца. В зависимости от специалиста, выполняющего технику, могут наблюдаться значительные различия, что затрудняет получение какой-либо полезной информации о серьезности перегрузки объемом. Исследование, проведенное K. Ozdemir и соавт. у детей с НС, показало, что между пациентами с НС (0,66±0,33) и пациентами контрольной группы (0,60±0,3) для IVCI р>0,05 [8–9]. Значения для IVCCI у пациентов с нефротическими заболеваниями (39,4±8,6) были намного ниже, чем значения, рассчитанные для контрольных субъектов (56,9±8,7). Эти результаты похожи на настоящее исследование. Средние значения показателей IVC и IVCC в настоящем исследовании у пациентов с нефротическими заболеваниями и в контрольной группе составили 0,88±0,20; 35,61±13,68 и 0,93±0,19; 52,23±2,01 соответственно. Значение р было значимым для индекса IVCC. Donmez и соавт. изучили индексы нижней полой вены для определения объемной нагрузки у детей с минимальным поражением НС. Тридцать восемь детей с минимальным изменением НС (24 мальчика, 14 девочек) и 42 здоровых ребенка в качестве контроля были включены в это исследование. Пациенты были распределены в 3 группы в зависимости от стадии НС (стадия A – отечность, стадия B – снижение прибавки массы тела на 50%, стадия C – отсутствие отека) после измерения их идеальной массы тела. Значения IVCI составляли 6,1±0,6; 5,6±0,5; 5,9±0,4 и 6,09±0,3 в стадиях А, В, С и контрольной группе соответственно. Значения IVCCI составляли 57,3±2,6; 58,9±2,5; 62,9±2,6 и 65,0±1,6 в стадии А, В, С и контрольной группе. Не было значительного различия между отечными нефротическими пациентами стадии A и контрольной группы в IVCI, в то время как существенное различие в IVCCI было. Хотя в настоящем исследовании мы не разделили отечных пациентов по группам в соответствии с потерей массы тела: мы только сформировали отечных нефротических пациентов с рецидивом и детей нормального возраста и пола и нашли аналогичные результаты. В исследовании H. Nalcacioglu и соавт. для оценки объема жидкости у детей с НС использовали анализ биоэлектрического импеданса, NTPro BNP и IVCI [10]. У 38 пациентов с НС до лечения (группа 1) и при ремиссии (группа 2) и 42 здоровых по возрасту и полу пациентов контрольной группы (группа 3) значения IVCI составили 6,6±2,82; 6,2±2,54; 5,2±1,30 соответственно в группах 1, 2, 3, которые существенно не отличались друг от друга. Индекс IVCCI не рассчитывали, но значения IVCI были одинаковыми во всех группах, как в настоящем исследовании. Для оценки объема циркулирующей крови IVCCI и LAD были описаны как ценные прогностические факторы. Снижение IVCCI и/или увеличение LAD указывают на повышенный волемический статус пациентов.
Заключение
Исходя из результатов нашего исследования, можно сделать вывод, что Эхо-КГ-параметры, такие как IVCCI, LAD и AD, являются лучшим предиктором состояния объема жидкости в организме при НС и являются полезным руководством для оценки состояния внутрисосудистого объема у детей. Это исследование также показало, что широкий спектр пациентов с НС является нормоволемическим или гиперволемическим. Хотя механизм образования отека у пациентов и может быть множественным, но настоящее исследование подтверждает гипотезу переполнения, о чем свидетельствует значительное увеличение концентрации натрия у нефротических пациентов и значение индекса IVCC <50% у большинства отечных пациентов.
