Введение
Несмотря на совершенствование иммуносупрессивной терапии после аллотрансплантации почки (АТП), отдаленные результаты операции пока далеки от желаемых. В связи с этим вопросы тщательного иммунологического подбора пары “донор–реципиент” в настоящее время сохраняют свою актуальность [1].
Предполагалось, что современная иммуносупрессивная терапия (ИМС), т. е. включение в протоколы ведения реципиентов почечного трансплантата ингибиторов кальцинейрина, микофенолатов и других препаратов, нивелирует эффект иммунологической несовместимости на продолжительность функционирования трансплантированной почки, однако многие отечественные и зарубежные исследования демонстрируют, что в полной мере добиться этого не удалось [2–5]. Так, продемонстрировано влияние HLA-несовпадений (HLA– человеческие лейкоцитарные антигены) на выживаемость органа при пересадке как от живого, так и от неживого донора. Установлена также взаимосвязь HLA-совместимости и продолжительности функционирования ренального аллотрансплантата (РАТ): при этом число HLA-несовпадений влияло на выживаемость РАТ при использовании как “старых” схем иммуносупрессивной терапии (основанных на сочетании преднизолона и азатиоприна), так и “новых”, в т. ч. включающих циклоспорин. Влияние HLA-совместимости на различные показатели лечения, такие как отсроченная функция трансплантата, эпизоды отторжения [5–7], сывороточный уровень креатинина через 1 и 3 года после АТП [8], смерть [9] и др., были показаны во многих исследованиях. В настоящее время продолжается изучение влияния тканевой совместимости на продолжительность жизни РАТ. Целью данного исследования стала оценка влияния результатов иммунологического подбора пары “донор–реципиент” на выживаемость РАТ.
Материал и методы
Проведен анализ выживаемости РАТ в группе из 347 пациентов после АТП, наблюдавшихся в Центре трансплантации почки ГБУЗ СО СОКБ № 1 Екатеринбурга, с 1990 по 2012 г. Средний возраст пациентов составил 36,98 ± 0,60 года (от 12 до 58 лет), из них мужчин было 229 (65 %), женщин – 118 (35 %). Наиболее часто встречавшимся нефрологическим диагнозом, приведшим к развитию терминальной почечной недостаточности, был хронический гломерулонефрит (194 [55 %] пациента); тем не менее следует иметь в виду, что данный диагноз был подтвержден морфологически с помощью нефробиопсии только у 32 (16,5 %) пациентов. Другими заболеваниями, обусловившими необратимое ухудшение функции почек, были хронический пиелонефрит (52 [15 %] больных), врожденная патология почек имелась у 24 (7 %) больных. Восемь (2 %) обследованных страдали сахарным диабетом, из них 5 – сахарным диабетом 1 типа и 3 – инсулинопотребным сахарным диабетом 2 типа. Для 73 (21 %) пациентов генез поражения почек уточнить не удалось. В основном использовались почечные трансплантаты от трупных доноров, трансплантация от живого родственного донора была проведена только в 8 (2 % от всех обследованных пациентов) случаях.
Для типирования антигенов системы HLA (А-, В- и DR-локусы) применялся как серологический (с помощью специфических сывороток фирмы “Гисанс”, Москва) – с 1990 по 2001 г., так и молекулярно-генетический методы (реагенты фирмы “Protrans”, Германия) – с 2002 по 2012 г.
При оценке результатов использовались следующие параметры:
• “Число несовпадений” – общее количество несовпадающих антигенов классов A, B, DR в паре “донор–реципиент с учетом перекрестных реакций;
• сывороточное число реципиента как общая сумма сывороточных чисел отдельных антигенов (по Ю.М. Зарецкой, 1983);
• сумма сывороточных чисел для локусов А и В (антигены 1-го класса гистосовместимости) для доноров и реципиентов почки с последующим вычислением отношения сумм сывороточных чисел донора к сумме сывороточных чисел реципиента (Z) и ранжированием числового ряда присваивалась по диапазонам: Z ≤ 2,0 – ранг 1 (“слабый” донор относительно реципиента); Z > 2,0 – ранг 2 (“сильный” донор и “слабый” реципиент);
• определение числа несовпадений по локусу DR (антигены 2-го класса гистосовместимости) на выживаемость РАТ.
Применялись две основные схемы иммуносупрессивной терапии: ингибитор кальцинейрина (циклоспорин) в комбинации с азатиоприном и преднизолоном, который использовался 93 (27 %) пациентами, а также ингибитор кальцинейрина (циклоспорин или такролимус) в сочетании с
микофенолатом и преднизолоном, которые применялся 254 (73 %) пациентами. Блокаторы рецепторов интерлейкина-2 в качестве индукционной терапии были использованы при 168 (48 %) трансплантациях почки.
Статистическая обработка проведена с помощью пакета прикладных программ SPSS, версия 16. Достоверными считали различия при p < 0,05.
Результаты и обсуждение
На первом этапе исследования нами проведено сравнение выживаемости РАТ в зависимости от метода иммунологического подбора. Сопоставление результатов АТП осуществлено между двумя группами пациентов: группа 0 – пациенты, к которым применялся серологический метод HLA-типирования (n = 85), и группа 1 – пациенты, к которым применялся молекулярно-генетический метод HLA-типирования (n = 150). Анализ произведен для реципиентов, функция трансплантата которых сохранялась более
6 месяцев после операции. Полученные данные показали статистически значимое улучшение выживаемости РАТ при использовании молекулярно-генетического метода иммунологического подбора. В группе 0 5-летняя выживаемость РАТ составила 67 %, 10-летняя – 55 %, срединное время выживаемости (СВВ) – 150,5 месяцев (12,5 лет). В группе 1 5-летняя выживаемость РАТ достигла 83 %, 10-летняя – 79 %, СВВ – 204 месяца (17 лет) (критерий Wilcoxon–Gehan, р = 0,029) (рис. 1).
Рисунок 1. Кривые выраженности трнсплантатов при применении разных методов HLA-типирования.
Другой задачей нашего исследования стало изучение сравнения выживаемости РАТ в группах реципиентов с разным числом несовпадений HLA-антигенов (HLA-А, HLA-В, HLA-DR) с учетом перекрестных реакций. Анализ продолжительности функционирования РАТ в зависимости от числа несовпадений показал статистически значимую разницу в двух группах реципиентов: группа 1, в которой общее число несовпадений антигенов составляло от 0 до 2 (120 человек), и группа 2, в которой число несовпадений было более 3 (118 человек). Выживаемость РАТ была достоверно лучше в группе 1. Так, в группе 1 5-летняя выживаемость РАТ достигла 82 %, тогда как в группе 2 5-летняя выживаемость трансплантатов составила лишь 68 % (критерий Wilcoxon–Gehan, р = 0,013).
Специально была оценена продолжительность жизни почечных трансплантатов в зависимости от числа несовпадений антигенов гистосовместимости в паре “донор–реципиент” при использовании только молекулярно-генетического метода HLA-типирования. По результатам проведенного анализа было выделено 2 группы реципиентов, достоверно различающихся по выживаемости РАТ в зависимости от числа антигенных несовпадений. А-группа – реципиенты с числом несовпадений по HLA не более 3 (132 человека), В-руппа – реципиенты с числом несовпадений по HLA более 3 (42 человека). Сопоставление проводилось для пациентов, проживших более 6 месяцев после АТП. Пятилетняя выживаемость трансплантатов в А-группе достигла 84 %, тогда как в В-группе 5-летняя выживаемость РАТ составила 64 % (критерий Wilcoxon–Gehan, р = 0,033; Log Rank, р = 0,03).
Отдельно были изучены антигенные совпадения по локусу DR в паре “донор–реципиент”, т. к. они также могут влиять на отдаленные результаты трансплантации почки. Для анализа была использована только группа реципиентов, к которым применялся метод молекулярно-генетического подбора. Доля почечных трансплантатов, полностью совместимых по локусу DR, составила около 20 %. Обнаружено значимое увеличение показателей выживаемости пациентов в отсутствие несовпадений в локусе DR. Продолжительность функционирования РАТ в отсутствие антигенных несовпадений в данном локусе была значимо выше и составила: 5-летняя – 97 %, 10-летняя – 97 %; тогда как при наличии несовпадений в локусе DR 5-летняя выживаемость РАТ была 83 %, 10-летняя – 78 % (Log Rank, р = 0,022).
При оценке влияния на выживаемость РАТ результатов вычисления сывороточного числа было показано значение наличия в паре “донор–реципиент” “сильного” донора. При значениях Z > 2,0 (“сильный” донор и “слабый” реципиент; ранг 2) продолжительность функционирования трансплан-
татов была значимо меньше: 5-летняя выживаемость РАТ составила 62 %, 10-летняя – 51 %. При значениях Z ≤ 2,0 (“слабый” относительно реципиента донор, ранг 1) 5-летняя выживаемость трансплантатов достигала 78 %, 10-летняя – 71 %. Среднее время выживания в этих группах составило соответственно 156 месяцев – 13,0 лет и 236 месяцев – 19,7 года (р = 0,017, Wilcoxon–Gehan) (рис. 2).
Рисунок 2. Кривые выживаемости трансплантатов при разных отношениях сумм сывороточных чисел донора и реципиента.
Влияние HLA-совместимости на выживаемость трансплантатов было продемонстрировано ранее другими исследователями. В частности, G. Opelz и соавт. (1999) показали статистически значимый эффект HLA-совпадений на выживаемость трансплантатов и пациентов: через 10 лет после АТП выживаемость трансплантатов у пациентов с первой трупной донорской почкой с полным несовпадением по трем классам антигенов: HLA-А, HLA-В, HLA-DR (6 антигенов) была на 17 % меньше, чем у трансплантатов с отсутствием несовпадений. Исследование гистосовместимости (тканевое типирование) не утратило своего значения на современном этапе развития клинической
трансплантации, что подтверждается исследованиями, в которых демонстрируется корреляция успешных результатов АТП с числом совпадений HLA-антигенов у донора и реципиента [12, 13].
Полученные нами данные вполне согласуются с таковыми исследования Ю.М. Зарецкой и соавт. (2011) [2], в которых подчеркивается, что выживаемость почечных трансплантатов реципиентов, прооперированных в течение 1996–2009 гг., была существенно выше при высокой степени тканевой совместимости, т. е. не выше 2 суммарных различий по HLA-А, HLA-В, HLA-DR. Следует отметить, что мы обнаружили такую же закономерность, когда проводили анализ результатов АТП при использовании как серологического, так и молекулярно-генетического метода типирования антигенов системы HLA. При анализе результатов трансплантации почки, где применялся только молекулярно-генетический
метод, нами были получены данные о достоверно большей продолжительности функционирования трансплантатов среди реципиентов с числом несовпадений по HLA не более 3. Вместе с тем следует подчеркнуть, что молекулярно-генетический способ определения антигенов системы HLA стал
применяться в нашем клиническом центре в период появления современной мощной иммуносупрессивной терапии (микофенолаты, блокаторы рецепторов интерлейкина-2, такролимус), которая безусловно повлияла на улучшение результатов, создав более мощный эффект подавления
иммунного ответа. Другими словами, современной иммуносупрессии удалось подавить влияние одного гена системы тканевой гистосовместимости.
В ранее проведенных исследованиях удалось выявить влияние совместимости пары “донор–реципиент” по HLA-DR-антигенам: наилучшая выживаемость присуща полностью совместимым по HLA-DR трансплантатам. Нам также удалось показать положительное значение полного антигенного совпадения в данном локусе на продолжительность функционирования РАТ.
Таким образом, результаты настоящего исследования свидетельствуют, что увеличение продолжительности функционирования РАТ во многом определяется тщательностью иммунологического подбора пары “донор–реципиент” наряду с применением современных технологий иммуносупрессивной терапии. Можно утверждать преимущества молекулярно-генетического метода иммунологического типирования совместимости пары “донор–реципиент” над серологическим. Для увеличения продолжительности функционирования РАТ необходимо из всех возможных имеющихся вариантов выбирать почечные трансплантаты, имеющие минимум три совпадения антигенов с антигенами донора по системе HLA, а также отдавать предпочтение трансплантатам, имеющим полное антигенное совпадений в паре “донор–реципиент” в локусе HLA-DR. При иммунологическом подборе РАТ следует учитывать наличие в паре “донор–реципиент” “сильного” донора, для чего
необходимо вычислять отношение сумм сывороточных чисел донора к сумме сывороточных чисел реципиента. Наличие “сильного” донора может приводить к сокращению срока выживания РАТ. Вариант подбора пары “донор–реципиент” необходимо проводить при консолидированном участии клинициста и иммунолога.
