Актуальность
Мнения урологов в выборе оптимальной хирургической тактики при постренальной калькулезной анурии (ПКА) у детей раннего возраста часто расходятся [1, 2, 5, 6, 11]. По данным С.М. Джавад-Заде и соавт. [3], результаты лечения больных, у которых предварительно восстанавливали пассаж мочи и проводили предоперационную подготовку, направленную на ликвидацию азотемической интоксикации и купирование воспалительного процесса, оказались значительно лучше, чем у экстренно оперированных. После восстановления пассажа мочи операцию выполняли при нормальных и субнормальных показателях мочевины и креатинина, электролитного баланса, с чем связывали относительно гладкое течение послеоперационного периода и сравнительно быстрое восстановление функции почек [3, 4, 8, 10]. Однако есть и сторонники радикальной литотомии без предварительной деривации мочи, что, по их мнению, позволяет решать первоочередную задачу – ликвидацию этиологического фактора анурии [2, 7, 9]. Вместе с тем совершенно очевидно, что определение тактики хирурга при ПКА у детей раннего возраста определяет время как решающий фактор эффективности лечебных мероприятий [1, 5, 7].
Материал и методы
Под нашим наблюдением находились 53 ребенка в возрасте от 4 месяцев до 3 лет. Тяжесть и выраженность симптомов в зависимости от наличия сопутствующих и фоновых заболеваний, а также от давности анурии позволили нам разделить больных на 2 группы. В 1-ю группу вошли 35 (66%) больных, у которых калькулезный блок был односторонним в сочетании со спазмом почечных сосудов контралатеральной почки, который приводил к рефлекторной анурии, давность анурии была не более 3 суток. У больных анурия развивалась остро на фоне полного здоровья. Дети были вялыми, адинамичными, температура поднималась до субфебрильных цифр, прогрессировали азотемия, анемия, диспротеинемия.
Во 2-ю группу вошли 18 (33,9%) больных, у которых была отмечена анурия, обусловленная блокированием обеих почек или единственно функционирующей почки: 2 (11,1%). Давность анурии была более 3 суток. Анурия в этой группе больных начиналась постепенно на фоне тяжелых фоновых или сопутствующих заболеваний и олигурии, которая была обусловлена частичной обтурацией и обструктивным пиелонефритом. Состояние больных в этой группе было крайне тяжелым с выраженными признаками интоксикации.
Контрольную группу составил 21 больной мочекаменной болезнью без нарушения уродинамики верхних мочевых путей и признаков анурии.
Диагноз устанавливали на основании ультразвукового исследования, обзорной рентгенограммы мочевыводящих путей и радиоизотопной ренографии.
Наряду с клинико-биохимическими исследованиями для оценки резервных возможностей почки было изучено состояние ренальной гемодинамики методом допплерографии магистральных почечных сосудов, которая заключалась в одновременном использовании В-режима, цветного допплеровского картирования (ЦДК) и импульсно-волновой допплерографии. При этом оценивали максимально-систолическую (Vps) и минимально-диастолическую (Ved) cкорость кровотока, а также индекс резистентности (IR) почечных сосудов.
Результаты и обсуждение
ЦДК позволило оценить состояние сосудистого рисунка паренхимы почек и показать качественные характеристики почечного кровотока в виде обеднения или отсутствия сосудистого рисунка. Количественные параметры почечной гемодинамики, полученные при импульсно-волновой допплерографии, представлены на рис. 1.
Как видно из рис. 1 недостоверное (р>0,05) повышение IR до 0,81±0,11 по сравнению с показателями контрольной группы отмечено в почках больных рефлекторной анурией (р>0,05). У больных 1-й группы отмечено повышение IR до 0,88±0,06, что достоверно (р<0,05) отличалось от показателей (0,74±0,08) детей контрольной группы. Также отмечено снижение максимальной и минимальной скорости кровотока до 0,17±0,03 и 0,11±0,03 м/с соответственно.
Выраженные нарушения ренальной гемодинамики имели место у больных 2-й группы. При ЦДК во всех наблюдениях выявлено резкое обеднение интраренального сосудистого рисунка, снижение максимальной систолической скорости кровотока до 0,12±0,03 м/с на фоне повышения IR до 0,98±0,02 по сравнению с показателями контрольной группы (р<0,01).
Таким образом, анализ изменений допплерометрических показателей почечной гемодинамики показал прямую корреляцию с давностью анурии (r=0,78; р<0,01).
В зависимости от тяжести клинической картины и исходного нарушения функции почек к больным 1-й группы была применена следующая оперативная тактика:
- 16 (45,7%) больным (подгруппа 1а) с ПКА, остро возникшей на фоне исходно нормальной функции почек, выполнены пиелои уретеролитотомия;
- 19 (54,2%) больным (подгруппа 1б) с анурией, возникающей на фоне угнетения функции контралатеральной почки, ввиду тяжести клинической картины чрескожная пункционная нефростомия (ЧПНС).
У больных подгруппы 1б к исходу первых суток после чрескожной пункционной нефростомии (ЧПНС) наблюдалось снижение артериального давления (АД) на 25–30%, нормализовались частота пульса и объем циркулирующей крови. После деривации мочи к концу 1-й недели отмечалась компенсаторная полиурия, а в начале 2-й недели биохимические показатели уремии у этих больных полностью нормализовались (см. таблицу).
У больных подгруппы 1а секреторно-экскреторная функция почек восстанавливалась относительно медленно – к 9–10-м суткам (р>0,05), что мы связывали с замедлением восстановления уродинамики верхних мочевых путей в ответ на операционную травму.
Поэтапная тактика хирургического лечения ПКА с предварительной высокой деривацией мочи, которую проводили по жизненным показаниям с целью снижения уремии, эндотоксемии и подготовки ребенка к радикальной операции, также прменена к 18 больным 2-й группы. Двум больным с крайне тяжелым состоянием, двусторонним уролитиазом и высокой азотемией проведено два сеанса гемодиализа на фоне высокой деривации мочи, что дало выраженный положительный эффект.
Восстановление диуреза оказалось более медленным у больных 2-й группы, компенсаторная полиурия и гипоизостенурия держались на протяжении 10–12 суток, что может быть связано с необратимыми изменениями, наступившими в почечной паренхиме в результате длительного блокирования пассажа мочи, наличием присоединившихся осложнений. Восстановление секреторно-экскреторной функции почек в сроки 3–4 недели после предварительной деривации мочи позволило всем больным выполнить органосохраняющие вмешательства. Данные допплерографии почечных сосудов косвенно свидетельствовали о постепенном улучшении почечной гемодинамики после деблокирования.
Как видно из рис. 2, максимальная скорость кровотока в почечной артерии блокированной почки достоверно улучшилась у больных 1аи 1б-групп с 0,17±0,03 до 0,27±0,02 и 0,26±0,02 м/с соответственно. IR снизился с 0,88±0,06 до 0,79±0,04 и 0,74±0,04 соответственно у больных 1аи 1б-групп. Отмечалось улучшение параметров ренальной гемодинамики в послеоперационном периоде у больных 2-й группы (р>0,05), менее выраженное чем в 1аи 1б-группах.
Ближайший послеоперационный период у больных 1а-группы после удаления конкрементов протекал благоприятно, за исключением возникшего обострения калькулезного пиелонефрита, купированное консервативными мероприятиями, усиленной антибиотикотерапией, дополнительно уросептиками и форсированным диурезом.
Больные, которым в качестве первого этапа лечения установлена чрескожная нефростома после стабилизации состояния, выписаны домой на 12–15-й день. У двух пациентов с обтурирующими камнями мочеточника после высокой деривации мочи отмечено самостоятельное отхождение камней, что можно объяснить положительным влиянием ЧПНС на сократительную активность мочеточника.
Второй этап лечения заключался в оперативном удалении конкремента. Послеоперационный период в обеих группах больных протекал без особых осложнений. Проведенные стандартные мероприятия в послеоперационном периоде позволили достичь гладкого течения ближайшего послеоперационного периода.
Таким образом, полученные нами данные позволяют заключить, что ЧПНС является методом, позволяющим подготовить ребенка с ПКА к оперативному удалению конкремента. ЧПНС при ПКА в короткие сроки, ликвидировав явления почечной недостаточности, создает возможность эффективно восстанавливать секреторноэкскреторную функцию почек, лечить неблагоприятные фоновые и сопутствующие заболевания и создавать оптимальные условия для проведения радикальной операции.
Предварительное наложение нефростомы и стабилизация состояния больных способствуют более быстрому восстановлению нарушений в организме ребенка, вызванных анурией, чем после радикального удаления камня. При этом динамика показателей обменных процессов зависит от длительности анурии и тяжести состояния больного. Анализ восстановления гомеостаза у детей после деблокирования показал, что нормализация клинико-биохимических параметров у пациентов с более длительным сроком анурии (более 3 суток) идет значительно медленнее, чем у пациентов с более коротким периодом анурии, что, на наш взгляд, связано с более выраженными нарушениями процессов обмена и функции почек при длительной задержке мочи. Высокий риск развития осложнений в этой группе больных связан именно с необратимыми изменениями, наступившими в почечной паренхиме в результате длительного блокирования пассажа мочи, наличием сопутствующих осложнений и фоновых заболеваний, что диктует необходимость раннего выявления последних и активного консервативного и хирургического лечения их до развития блока почки и анурии еще на стадии олигоанурии.
Выводы
При прогнозировании риска развития осложнений и результатов лечения больных ПКА следует иметь в виду, что исход лечения зависит главным образом от исходного состояния почки, степени редукции почечного кровотока, выбора тактики лечения и сроков оперативного вмешательства.
Детям раннего возраста с первичным уролитиазом и ПКА, остро возникшей на фоне нормальной функции контралатеральной почки, с длительностью анурии до 3 суток и субкомпенсированными нарушениями почечного кровообращения можно рекомендовать радикальную операцию – пиелоуретеролитотомию.
При ПКА с давностью анурии более 3 суток, возникшей при билатеральном блоке, на фоне редукции почечного кровотока и тяжелой степени эндотоксемии с целью снижения уровня интоксикации, улучшения органной гемодинамики, стабилизации клинической картины и подготовки ребенка к удалению конкремента целесообразно устанавливать ЧПНС.
