Введение
Хроническая болезнь почек (ХБП) как стратегия продления жизни больных почечными заболеваниями предлагает алгоритм действий, где на первом этапе проводится диагностика ХБП с последующим отнесением больного в одну из групп риска (почечного и сердечно-сосудистого), соответственно, действующей классификации ХБП (стратификация болезни) и выбором плана лечебных мероприятий [1].
Диагноз ХБП по рекомендациям KDIGO 2012 и 2023 гг. [2, 3] устанавливается при наличии:
1. Маркеров почечного повреждения (одного или нескольких);
- альбуминурии (ACR ≥30 мг/г [≥3 мг/ммоль]);
- изменений осадка мочи;
- электролитных и других нарушений из-за патологии канальцев;
- изменений, выявленных при биопсии почки;
- структурных аномалий, обнаруженных с помощью визуализации;
- наличия трансплантированной почки.
2. Cнижения функции почек (СКФ <60 мл/мин на 1,73 м2),
- которые должны сохраняться на протяжении более 3 месяцев для исключения острых и обратимых процессов и иметь последствия для здоровья.
Среди этих критериев «функция почек» и ее оценка стали предметом недопонимания и заблуждений, нередко приводящих к ненадлежащему использованию рекомендуемых инструментов [4, 5]. Это касается применения расчетных формул СКФ в группах больных ХБП, отличающихся от популяций, на которых эти формулы были получены. Чаще всего это больные с ожирением, в том числе подвергающиеся бариатрической хирургии, которых формальное применение расчетных формул на основе креатинина приводит к ошибочным выводам в отношении функции почек. Поскольку такие исследования продолжают появляться [6–9], несмотря на существующие рекомендации [10–15], ряд крупных экспертов опубликовали соответствующие разъяснения для врачей различных специальностей [16, 17].
Общие положения
В клинической и научной практике для оценки функции почек используется их важнейшая составляющая – выведение продуктов обмена, измеряемая скоростью клубочковой фильтрации (СКФ). При этом для быстрой и удобной диагностики и стратификации ХБП оценку СКФ предлагается проводить с помощью расчетных формул (рСКФ), включающих коррекцию на стандартную поверхность тела (BSA) для устранения различий в росте и весе пациентов – индексация на стандартную BSA (рис. 1). Причем осознаются присущие этим формулам ограничения, в первую очередь ошибка измерения, достигающая 30% по отношению к «истинной» СКФ. Таким образом, расчетные методы оценки СКФ, разработанные для эпидемиологических целей ХБП (диагностика и стратификация), изначально страдают неточностью, которая для этих целей считается допустимой [16]. Расчетные формулы поэтому рекомендуются в качестве первого этапа, «приблизительной» оценки СКФ. Если клиническая ситуация требует более точной оценки (дозировка лекарственных препаратов, пожилой возраст, донорство почки, оценка эффективности лечения), на втором этапе применяются методы прямого измерения СКФ: по клиренсу эндогенных маркеров фильтрации (креатинин, цистатин) или изотопные исследования с йоталаматом и ЕДТА (золотой стандарт) [16].
Больные ожирением
Свойства и особенности вывода формул рСКФ создают особые проблемы для пациентов с ожирением (ИМТ >30 кг/м2), у которых коррекция на «стандартную» поверхность тела (индексация) может приводить к серьезной недооценке истинной или измеренной СКФ (мСКФ) [П. Деланей, Дж.М. Кшесински: Индексация параметров функции почек по площади поверхности тела: разумность или глупость? Нефрон. Клиническая практика. 2011; 119: 289–292], рис. 2.
Логика, лежащая в основе индексации рСКФ на стандартную площадь поверхности тела (1,73 м2), – возможность сравнения рСКФ у субъектов с различными размерами тела. Также важно иметь в виду, что общие уравнения рСКФ, такие как MDRD и CKD-EPI, не были ни разработаны, ни подтверждены сравнением с золотым стандартом измерения СКФ в популяциях с тяжелым ожирением. Поэтому следует быть осторожным с публикацией данных о рСКФ, индексированной для BSA, у субъектов с аномальными антропометрическими показателями, поскольку эти значения приводят к занижению фактической СКФ у пациентов с большими размерами тела, рис. 3 [11–15].
Бариатрическая хирургия
Проблема индексации рСКФ на BSA 1,73 м2 особенно актуальна для продольного наблюдения за рСКФ у одних и тех же пациентов до и после значительной потери веса, поскольку уровень смещения изменяется, в то время как количество нефронов остается постоянным. В литературе для решения этой проблемы рекомендуется удалять индексацию для BSA путем умножения рСКФ на BSA/1,73 м2 (деиндексация).
Однако, несмотря на то что при поперечных типах исследований деиндексация рСКФ с 1,73 м2 BSA смягчает смещение экстремальной BSA [18], этого все еще недостаточно для продольных наблюдений [6–9], рис. 3. Это связано с изменением сывороточных уровней двух эндогенных маркеров, креатинина и цистатина С, из-за значительной потери мышечной и жировой массы тела после бариатрической операции.
Исследователи должны осознавать, что достоверные изменения функции почек после бариатрической операции могут быть получены только измерением СКФ с помощью клиренса экзогенных индикаторов фильтрации, таких как йоталамат и ЕДТА [17].
Выводы/рекомендации
Приведенные выше аргументы позволяют дать следующие рекомендации [16, 17]:
1) Стандартные уравнения рСКФ на основе креатинина (MDRD и CKD-EPI-креатинин), индексированные на стандартную BSA, не следует использовать для оценки СКФ у пациентов с выраженным ожирением.
2) «Гиперфильтрация» обычно пропускается, если используются уравнения рСКФ, индексированные на стандартную BSA.
3) В эпидемиологических исследованиях при ХБП поперечного типа следует использовать деиндексированные уравнения вместо стандартных уравнений CRD-EPI.
4) Если истинную СКФ измерить невозможно, а требуется ее точное значение (например, для расчета дозы лекарственного препарата), уравнение рСКФ CKD-EPI-цистатин С+креатинин без коррекции на BSA представляется наилучшим, но даже это уравнение занижает истинную СКФ (примерно на 7%).
