Синдром полиорганной недостаточности (ПОН) обусловлен одновременной недостаточностью двух и более жизненно важных органов или функциональных систем и характеризуется крайне неблагоприятным прогнозом [1, 2]. При ПОН повреждение одного органа-мишени индуцирует поражение другого с взаимоусиливающимся эффектом и формированием «порочного круга» с последующей прогрессирующей декомпенсацией обоих органов [3]. Такой механизм формирования и прогрессирования ПОН характерен для cепсиса, кардиоренального (КРС) и гепаторенального синдромов, почечно-легочного синдрома при системных васкулитах [4–8]. ПОН осложняет онкологические заболевания, акушерскую патологию (гестозы), нутритивные нарушения с тяжелой белково-энергетической недостаточностью (БЭН) и синдромом malnutrition, нередко развивается при острой и хронической алкогольной интоксикации (ХАИ) и наркомании [10–16]. Также в основе развития ПОН могут лежать острые интоксикации и медикаментозная аллергия, осложнения рентгеноконтрастной ангиографии и методов заместительной почечной терапии – регулярного гемодиализа (ГД) и постоянного амбулаторного перитонеального диализа (ПАПД), изолированной трансплантации почки, печени, сердца, поджелудочной железы, костного мозга или комбинированной трансплантации (почки+печень, почки+поджелудочная железа, почки+cердце) [17–21].
В настоящее время ПОН все чаще становится ятрогенной патологией, при этом риск развития ПОН коррелирует с тяжестью основного заболевания и его активностью.
Факторы риска ПОН
С учетом многообразия причин выделяют следующие основные факторы риска ПОН: инфекционные заболевания, иммунодефицит, системные, сердечно-сосудистые и эндокринные заболевания, лекарственную болезнь, интоксикации.
Персистирующая бактериальная или вирусная инфекция нередко служит предвестником ПОН. Так, при алкогольной болезни печени инфицирование вирусом гепатита С отмечается в 10 раз чаще, нежели в популяции. При этом предполагается, что данные о частоте инфицирования HCV при ХАИ занижены, поскольку виремия при ХАИ находится на низком уровне и обнаруживается только методом полимеразной цепной реакции (ПЦР).
Среди факторов риска ПОН, ассоциированных с HCV-инфекцией, часто наблюдаются стеатоз с прогрессирующим фиброзом печени, криоглобулинемический мембрано-пролиферативный нефрит. При HBV-инфекции с узелковым полиангиитом фактором риска ПОН является трудноконтролируемая гипертензия с асимметричным полиневритом и прогрессирующей потерей массы тела.
Иммунодефицит обусловлен оксидативным стрессом и влиянием инфекции, включая сепсис с синдромом системного островоспалительного ответа (SIRS), лекарственной нефротоксичностью, интоксикациями, уремическим или опухолевым угнетением иммунитета. SIRS, характеризующийся повышением в крови уровня бактериального эндотоксина, провоспалительных цитокинов (ФНО-α и ИЛ-6), гиперпродукцией оксида азота и развитием острого ДВС-синдрома, проявляется гиповолемичесим шоком с падением сердечного выброса.
Также тяжелое повреждение иммунитета с присоединением прогрессирующей ПОН типично для множественной миеломы и В-клеточных лимфом, нередко встречается и у геронтологических больных.
После трансплантации почки факторы риска ПОН формируются на фоне медикаментозной иммуносупрессии. При этом ПОН проявляется фульминантным гепатитом (гепатит В с дельта-агентом, фиброзирующий холестатический гепатит С), цитомегаловирусной болезнью с острой интерстициальной пневмонией, гепатитом, гемоколитом, поражением ЦНС и сетчатки.
При системных заболеваниях (СКВ, некротизирующие васкулиты, тромботические микроангиопатии, преэклампсия, HELLP-синдром) факторами риска ПОН служат некротизирующий кожный васкулит (АНЦА-позитивный, криоглобулиемический), множественные тромбозы с церебральным васкулитом и антителами к фосфолипидам (вторичный АФС-синдром), прогрессирующая острая дыхательная недостаточность с легочными кровотечениями, нефропатией с антителами к БМК (синдром Гудпасчура), тромбоцитопения с резистентной микроангиопатической анемией.
К сердечно-сосудистым и гиповолемическим факторам риска ПОН относятся кардиогенный шок, застойная хроническая сердечная недостаточность (ХСН), хронический КРС с резистентностью к салуретикам, гипонатриемией и анемией, ишемическая болезнь почек с неконтролируемой ренинзависимой реноваскулярной гипертензией и рецидивами острой левожелудочковой недостаточности, синдромом холестериновой эмболизации, тяжелый гиповолемический нефротический синдром с повторными нефротическими кризами, синдром интраабдоминальной гипертензии при резистентном асците, а также вторичном аддисонизме.
К эндокринным и метаболическим факторам риска ПОН относятся коматозные состояния при сахарном диабете, диабетическая нефропатия, полинейропатия с нестабильностью гемодинамики, сложными нарушениями ритма, эмфизематозный нефрит с исходом в уросепсис, остеопатия с патологическими переломами и с кальцифилаксией (произведение Са×Р более 55), тяжелый гиперпаратиреоз, парапротеинемия с резистентной к лечению гипопластической анемией, а также прогрессирующая БЭН с гипоальбуминемией (malnutrition).
К токсическим факторам риска ПОН относятся ХАИ с тяжелым острым алкогольным гепатитом на фоне декомпенсированного портального ЦП (асцит, цитолиз, высокий уровень ФНО-α крови) и дилатационной кардиомиопатией, интоксикация суррогатами алкоголя, наркотическая зависимость (опиоиды, кокаин), лекарственная болезнь с поражением почек, гепатоксичностью, рабдомиолизом, гемолизом, тяжелой медикаментозной аллергией с васкулитом.
Индивидуальная трактовка ранних признаков ПОН и их прогностическая ценность
Если на ранней стадии риска ПОН, как правило, наблюдается бессимптомное бактерио-/вирусоносительство, то для развернутой стадии ПОН вследствие дальнейшего подавления иммунитета типична активация оппортунистических инфекций с развитием тяжелых поражений печени, почки, легких, ЦНС [20, 21].
Риск формирования ПОН при КРС отражает связь прогрессирования ХСН (уменьшение фракции выброса) со снижением СКФ [22]. При этом резистентность к салуретикам в сочетании с гипонатриемией, анемией и гипотензией опережает повышение креатинина сыворотки крови и прогрессирование азотемии [23, 24].
Присоединение инфекции мочевыводящих путей (ИМП) при декомпенсированном алкогольном ЦП многократно увеличивает риск развития уросепсиса с ПОН [17]. Высок риск ПОН и у беременных ИМП и нарушениями уродинамики, когда рефлюксы способствуют частым эпизодам бактериемии, уросепсису [25]. Риск ПОН повышен при повторных нефротических кризах, у диализных больных с malnutrition, при гиповолемии с портальным ЦП, anorexia nervosа [20, 26–30].
При тяжелом течении атипичного гемолитико-уремического синдрома (ГУС) [31] или HELLP-синдрома – ассоциации прогрессирующей тромбоцитопении с микроангиопатической анемией, трудноконтролируемой гипертензией, энцефалопатией и падением СКФ – вероятность присоединения ПОН достаточно высока [10].
При стафилококковой инфекции у больных ХБП риск сепсиса с развитием ПОН выше при лечении постоянным ПД, нежели при использовании интермиттирующего ГД [32]. При токсическом или аллергическом лекарственном поражении органов-мишеней риск ПОН выше, чем при лекарственных гемодинамических нарушениях [33–36].
Обнаружение в крови АНЦА, криоглобулинов смешанного типа, АНФ, антител к нативной ДНК, фосфолипидам характеризуется более низким риском ПОН, чем при выявлении в крови циркулирующих антител к базальной мембране клубочка [37–40].
Парапротеинемия, ассоциированная с резистентной к лечению анемией, радикулярным синдромом и нарастающей протеинурией, требует исключения множественной миеломы и должна расцениваться как высокий фактор риска ПОН [41].
Повышает риск формирования ПОН наличие декомпенсированного нестабильного диабета с нефропатией, облитерирующей макроангиопатией конечностей (диабетическая стопа) и кардиомиопатией [42, 43]. Прогностически неблагоприятна ассоциация диабета с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря, с HCV – позитивным фиброзом печени [44]. Высок риск ПОН при присоединении нефропатии при ВИЧ-инфекции или токсических реакциях на лекарства компоненты HAART, при применении иммуносупрессантов носителями цитомегаловирусной инфекции [45–47].
Профилактика полиорганной недостаточности
С учетом крайне высокой смертности от ПОН важное значение приобретает профилактика, которая должна быть индивидуальной и основываться на воздействии на модифицируемые факторы риска.
Так, при носительстве золотистого стафилококка при портальном циррозе печени с высоким риском спонтанного перитонита, провоцирующего гепаторенальный синдром, перспективными могут быть превентивные курсы фторхинолонов [48].
У пациентов на иммуносупресивной терапии, включая реципиентов трансплантата, при обнаружении петрификатов в легких для уменьшения опасности генерализации туберкулеза целесообразно «прикрытие» туберкулостатиками (изониазид) [49].
В отношении больных на заместительной почечной терапии при вирусоносительстве с репликацией HCV, HBV или CMV используется противовирусная профилактика интерфероном-альфа с рибавирином, препаратами прямого противовирусного действия, ганцикловиром или валганцикловиром [50–54].
При лечении атаки обструктивного пиелонефрита важное значение в профилактике бактериемического (эндотоксического) шока с риском исхода в ПОН имеет восстановление пассажа мочи с помощью ингибиторов ксантиноксидазы, литотрипсии, литолиза, нефростомии, с последующим назначением антибиотиков [55–57]. При тяжелом нефротическом синдроме, ГРС, синдроме malnutrition важную роль в профилактике ПОН играют коррекция гиповолемии и гипопротеинемии с инфузией больших объемов альбумина и свежезамороженной плазмы, а также коррекция артериальной гипотензии (инфузии вазопрессоров с кристаллоидами) [26, 58]. После нормализации ОЦК и АД для контроля за гипергидратацией могут применяться салуретики и спиронолактоны [59].
При застойной ХСН или ГРС с гипонатриемией вместо салуретиков целесообразно применение акваретиков (ваптаны) и изолированной УФ [22, 24, 60]. При нестабильности кардиогемодинамики, артериальной гипотензии и сложных нарушениях ритма профилактика трансформации КРС в ПОН обеспечивается реперфузией миокарда (ангиопластика, АКШ), имплантацией электрокардиостимулятора, кардиовертер-дефибриллятора [61–64].
При нестабильном декомпенсированном сахарном диабете профилактический эффект со снижением риска развития ПОН может быть достигнут с помощью эффективного контроля за гликемией (имплантация инсулиновой помпы) и кислотно-щелочного состояния [65, 66].
Снижение риска ПОН для больных ХАИ реализуется за счет абстиненции и инфузионной (гидратационной и дезинтоксикационной) терапии. Абстиненция способствует обратному развитию острого алкогольного гепатита, уменьшению декомпенсации алкогольной дилатационной кардиомиопатии, коррекции АД и восстановлению синусового ритма [13, 24].
Профилактику наиболее тяжелой лекарственной ПОН (атипичный ГУС, синдром лизиса опухоли, синдром Рейе, злокачественный нейролептический синдром, алкоголь-парацетамоловый синдром) обеспечивает экстракорпоральная элиминация токсичных медикаментов [67], мочевой кислоты [55], а при нетравматическом рабдомиолизе – свободного миоглобина [33, 55, 67–70]. При тяжелом гиперпаратиреозе с критическим показателем Са×Р крови с высоким риском ПОН для подавления кальцифилаксии эффективны кальцимиметики (цинакальцет, этелкальцетид) или тотальная паратиреоидэктомия [71–74]. При иммунных лекарственных осложнениях риск ПОН снижает отмена индуцирующих лекарственную болезнь медикаментов с десенсибилизирующей и инфузионной терапией [67].
Плазмаферез или иммуносорбция как методы профилактики ПОН могут быть эффективными при парапротеинемияx (множественная миелома, лимфомы), синдроме Гудпасчура, при криоглобулинемическом васкулите с БПГН [75–78]. При волчаночном антифосфолипидном синдроме для профилактики тромбозов (периферических, коронарных), цереброваскулита используются непрямые антикоагулянты (варфарин) в сочетании с низкими дозами аспирина или гидроксихлорохина [79, 80]. Для предупреждения рецидивов системных заболеваний соединительной ткани рекомендуется назначение поддерживающих доз ГКС с циклофосфамидом или азатиоприном (микофенолатами) [39]. В профилактике рецидивов некротизирующих васкулитов эффективны превентивные курсы ритуксимаба каждые 6 месяцев в течение 2 лет. При этом частота обострений АНЦА-васкулита снижается в 5–6 раз [81, 82].
Заключение
Раннее выявление факторов риска синдрома ПОН может способствовать его профилактике, а также служить основой для своевременного патогенетического лечения. Перспективным направлением лечения ПОН являются новые хирургические и лекарственные (генноинженерные) технологии. Об эффективности этих методов свидетельствует значимое снижение смертности при ГРС после трансплантации печени, обратное развитие КРС после коронарных интервенций, увеличение выживаемости при ВИЧ-инфекции, почечно-легочном и почечно-анемическом синдромах при системных заболеваниях соединительной ткани и некротизирующих васкулитах вследствие применения селективных иммуносупрессантов, противовирусных препаратов прямого действия, новых аферезных технологий, комплексного использования регуляторов эритропоэза и коррекции водно-электролитных, гормональных и минерально-костных нарушений.
